2016年9月23日凌晨，东宁县金厂乡鑫城金矿有限责任公司井下6中段主巷道8005川口处发生事故，造成一死一伤。事故发生后，企业及时上报东宁市政府相关部门，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等国家有关法律法规和东宁市领导指示，9月23日市政府授权市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、道河镇政府，并邀请市人民检察院等相关人员成立市政府“9.23”事故联合调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场专家勘察、查阅资料、调查取证和综合分析，查清了事故发生的经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将事故有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

1、发包单位概况

公司名称：东宁县金厂乡鑫城金矿有限责任公司

地址：黑龙江省牡丹江市东宁市道河镇金厂村

法定代表人：王信虎

公司类型：有限责任公司（国有控股）

注册资本：500万元

经营范围：岩金矿开采

企业法人营业执照注册号：23102400000405

组织机构代码：13064263-4

安全生产许可证编号：(黑)FM安许可证字[2015] MDJ0550号

安全生产标准化：二级单位    

2、承包单位情况

公司名称：温州兴安矿山建设有限公司

地址：苍南县灵溪镇苍南大厦1单元402室

法定代表人：卢兴勃

注册资本：陆仟零捌万元

经营范围：矿山工程施工总承包三级

统一社会信用代码：91330327782923220X(1/10)

安全生产许可证编号：（浙）JZ安许证字[2018]030439-2/1。

3、工程概况

2015年2月6日，东宁县金厂乡鑫城金矿有限责任公司（以下简称鑫城金矿）与温州兴安矿山建设有限公司（以下简称温州兴安）签订了开拓及采矿工程承包合同书及非煤矿山外包工程安全生产管理协议。同时，成立了温州兴安矿山建设有限公司项目部（以下简称项目部），委托马学义为公司代理人。工程地点为鑫城金矿，工程内容为车场、配电硐室、泵站、主要运输巷道、采准工程、井巷工程砼及井巷喷浆支护、胶结充填采矿等工程。        

事故发生地点概况：事故发生地点位于6中段运输巷道与2005号川交汇处，距溜井口5.5米。

二、事故发生及救援经过、善后处理情况

1、事故发生及救援经过

2016年9月23日17时许，项目部带班安全管理人员徐成立向作业人员安国军（伤者）和曲秀江（死者）交代工作，让其二人到井下6中段清理主巷道和排水沟淤泥，安国军、曲秀江在20点下井后，开始在六中井口主巷道由外向里清理巷道和水沟淤泥，在清理完巷道和水沟工作后，向外推最后一个装满的矿车时，8005溜矿井口突然涌出流体状的尾砂胶结充填物将2人冲倒，安国军被掩埋至腰部、曲秀江完全被掩埋。凌晨3点41分，信号工王云峰发现长时间未见安国军和曲秀江的矿车出来，便到2人的作业地点去查看，当接近事故地点时，听到安国军发出的求救声音。于是，信号工王云峰迅速返回升井并将此情况向当晚项目部值班人李辉报告。李辉立即向项目部副经理周扬平报告井下发生了事故，周扬平向项目部经理马学义报告后立即下井组织施救。马学义赶到提升井口后向鑫城金矿副经理周义报告了事故情况，然后下井组织救援。凌晨4点12分安国军被救出升井，立即送往绥芬河市人民医院抢救。周义向鑫诚金矿总经理胡文富报告了事故情况后也下井参加施救。5点27分将曲秀江挖出并升井，送往金厂村卫生院，6点16分周扬平向周义打电话报告经医生确认曲秀江已死亡。 

6点17分周义向东宁市安监局报告了鑫诚金矿井下发生了事故。东宁市安监局立即将此情况上报至东宁市政府和牡丹江市安监局。

    2、堆放在溜矿井内的尾矿砂填充物的来源：8005上部115m标高行人通道前期已胶结充填，现在为了施工8008采区充填工程，需要重新启用8005人行通道。2016年8月份经鑫诚金矿生产部制定生产计划，对此处充填物爆破清理，清理长度20m,断面规格1.5m×1.8m，共计54立方米废料。爆破清理的废料溜放到8005溜矿井，由于8005采场已完成设计开采，溜井已经废弃，所以没有及时将井内存料进行处理。该溜矿井高35m，断面规格1.8m×1.8m，当时溜矿井内堵塞存料约15m高，40㎥。

    3、善后处理情况

事故发生后，温州兴安矿山建设有限公司和鑫城金矿积极做好家属接待、安抚和善后处理工作。于9月25日与亡者家属签订了工亡赔偿协议书，将赔偿金一次性支付到位，亡者于28日火化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡1人受伤，直接经济损失90.143万元。

四、事故原因和性质

1、直接原因

   （1）没有辨识出作业过程中可能存在的危险有害因素，导致井下作业场所的安全隐患排查治理不彻底，致使作业人员在有安全隐患的环境下作业。

（2）溜井内的存料原始状态是粉状和块状的混合物，后来经井下渗水浸泡，溜井内的存料逐渐由固态转变为流体状态，当溜井口下方的堆积物不足以支撑溜井内存料的下滑重力时，溜井内的流体状存料快速从溜井口涌出，作业人员躲避不及造成事故。

    2、间接原因

   （1）鑫城金矿没有针对溜矿井溜放尾砂填充物制定相应的技术要求和安全措施。

   （2）企业安全生产主体责任落实不到位，安全培训没有取得应有的效果，从业人员安全意识薄弱，自我保护意识差。

3、事故性质

事故性质：生产安全责任事故；事故类别：坍塌；事故等级：一般事故。

五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议

1、对事故责任单位的处理建议

   （1）东宁县金厂乡鑫城金矿有限责任公司

  安全生产主体责任落实不到位，对可能发生的事故预判不足，溜矿井溜放尾砂填充物未采取相应的技术、管理措施，对这起事故的发生负有主要责任。建议由安监局依据相关规定处以行政处罚；建议市政府对鑫城金矿有限责任公司法人或该公司上级管理单位主要领导进行约谈。

    鑫诚金矿的上级主管单位就该矿连续3年发生事故的原因和下步整改计划报送到安监局。

   （2）温州兴安矿山建设有限公司

  安全生产主体责任落实不到位，安全培训没有取得应有的效果，从业人员安全意识薄弱，隐患排查治理不到位，对这起事故负有责任。建议由安监局依据相关规定处以行政处罚。

 

2、对事故有关责任人员的处理建议

（1）徐成利，项目部安全管理人员，在隐患排查过程中没有发现2005溜井存在安全隐患，使作业人员在有安全隐患的环境下作业，对事故发生负有责任，建议温州兴安矿山建设有限公司项目部按照企业内部管理规定处理。

（2）周杨平，项目部副经理，井下安全生产主要负责人，安全检查不到位，疏于对作业现场的安全管理，对这起事故发生负有管理责任，建议温州兴安矿山建设有限公司项目部按照企业内部管理规定处理。

 （3）马学义，项目部经理，未认真履行对企业主要负责人的安全生产管理职责，没有认真督促检查施工队安全生产工作，对这起事故的发生负有领导责任，建议由安监局依据相关规定处以行政处罚。

（4）云祥宝，鑫城金矿安全部部长，对外包施工单位安全督促检查不到位，事故隐患排查治理不利，对这起事故发生负有监管责任，建议鑫诚金矿按照企业内部管理规定处理。

（5）时宝武，鑫城金矿生产部部长， 做生产计划时没有针对溜矿井溜放尾砂填充物制定相应的技术要求和安全措施，对这起事故发生负有责任，建议鑫诚金矿按照企业内部管理规定处理。

 （6）周义，鑫城金矿主管生产安全的副总经理，对企业安全生产管理不利，对外包施工单位的安全生产工作监督管理不利，对这起事故的发生负有领导责任，建议由安监局依据相关规定处以行政处罚。

 （7）胡文富，鑫城金矿总经理，安全生产主要负责人，未认真履行企业主要负责人的安全生产管理职责，对这起事故的发生负有领导责任，建议由安监局依据相关规定处以行政处罚。

六、对事故有关监管责任单位人员的处理意见

    1、对监管责任单位领导的处理意见

    建议市政府对鑫诚金矿负有安全监管责任单位安监局领导进行约谈。

    2、对监管责任人员的处理意见

    对鑫诚金矿负有安全监管责任的安监局相关人员要向党组作出深刻检查。

 七、事故防范和整改措施

 为认真吸取事故惨痛教训，切实提高企业安全生产管理水平，提出如下整改措施：

    1、承包单位：温州兴安矿山建设有限公司

   （1）要切实落实施工现场的安全生产责任，严格制定并落实各级安全生产责任制，认真执行非煤矿山企业安全生产十条规定。

（2）认真开展安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和岗位操作规程，掌握岗位的安全操作技能，全面告知从业人员作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施。严格落实从业人员安全培训管理规定，执行三级教育培训，保证规定学时。

（3）落实隐患排查治理制度，从业人员进入井下作业必须先进行“敲帮问顶”，对作业场所进行全面的检查，坚决杜绝“三违”现象的发生。

 2、发包单位：东宁县金厂乡鑫城金矿有限责任公司

（1）严格落实政府和行业主管部门的安全监管要求，按照企业安全生产责任体系“五落实五到位”规定，强化企业主体责任落实，深化企业安全生产标准化创建活动，推进企业建立风险管控和隐患排查治理双重预防机制。

（2）要切实履行非煤矿山外包工程的安全生产主体责任，适时对外包工程作业现场实施全过程监督检查，严格按照考核细则进行考核。督促施工单位及时排查治理隐患，发现重大隐患要按时上报，并及时处理。

（3）要立即停产，对井下、选厂和尾矿库进行全面隐患排查，及时发现隐患，并消除隐患。建立事故隐患治理台账，切实加强井上井下施工现场的安全管理。研究制定预防事故发生的可行性安全措施，防止生产安全事故再次发生。

（4）在复产复工之前，组织公司所有人员及外包施工单位人员，召开安全生产警示会。以本次事故为案例，进行教育警示，并按各工种分类进行专项培训，重点落实各工种的操作规程。

 安监局要加强对鑫城金矿的日常监督管理，督促企业进一步落实安全生产主体责任。