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- 分类：市政府文件
- 发布机构：卫生健康局
- 发文日期：2010-07-15
- 名称：东宁县人民政府办公室关于印发东宁县新型农村合作医疗住院统筹管理办法（试行）和东宁县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行
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东宁县人民政府办公室关于印发东宁县新型农村合作医疗住院统筹管理办法（试行）和东宁县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行
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各镇人民政府，县政府各有关直属单位：
经县政府同意，现将《东宁县新型农村合作医疗住院统筹管理办法（试行）》和《东宁县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）》印发给你们，请认真组织实施。
附件：1、东宁县新型农村合作医疗住院统筹管理办法（试行）
2、东宁县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法（试行）
二?一?年六月二十九日
东宁县新型农村合作医疗
住院统筹管理办法（试行）
总 则
第一条 根据《中共中央 国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发[2004]3号）精神，为使农民群众享受到基本的医疗卫生服务，切实解决因病返贫、因病致贫问题，促进农村经济发展、社会和谐稳定，结合东宁县实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本县区域内六个镇中具有农村户口及农转非但仍在农村从事农业工作的居民或外地常住人口。
第三条 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第四条 参加新型农村合作医疗的农民，享有按规定要求的服务和医药费补偿以及对合作医疗进行监督的权力，有按期缴纳合作医疗基金和遵守合作医疗各项规章制度的义务。
第五条 本办法由县新型农村合作医疗管理委员会负总责，新农合管理办公室、县卫生局、县农委、县财政局、县民政局等相关部门和各镇政府负责组织实施。
组 织 领 导
第六条 成立县新型农村合作医疗管理委员会，县长任主任，主管县长任副主任，成员由县卫生、财政、农委、民政、审计等部门的领导和参加新型农村合作医疗的农民代表组成。
县新型农村合作医疗管理委员会的职责：负责政策制定、组织协调、管理指导、检查监督、考核奖惩、基金筹集管理和基金预算、决算的审定。
各镇成立镇新型农村合作医疗管理委员会，由镇长任主任，成员由镇卫生、财税、民政及参加新型农村合作医疗的农民代表组成。
镇新型农村合作医疗管理委员会的职责：负责本镇新型农村合作医疗的组织协调、宣传管理、基金收缴、基金使用监督等工作。
村级成立新型农村合作医疗管理小组，由村委会主任任组长，成员由村委会委员、乡村医生及参加新型农村合作医疗的农民代表组成。
村级新型农村合作医疗管理小组的职责：负责宣传动员组织农民参加新型农村合作医疗，负责政策宣传、基金收缴、健康调查、基金使用情况公示、监督村卫生所的卫生服务、监督参加新型农村合作医疗农民的就医行为。
第七条 县新型农村合作医疗管理委员会下设新型农村合作医疗管理办公室（简称合管办），是全县新型农村合作医疗的经办机构，人员从县卫生系统中调剂解决，人员工资和工作经费列入同级财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。合管办执行新型农村合作医疗管理委员会的决议、决定；具体负责政策的制定，合作医疗具体业务的管理，对定点医疗机构监督管理，严格执行合作医疗基金管理和基金财务核算制度，审批医疗转诊，审核报销医疗费用，及时公布合作医疗基金的收支和使用情况，按时准确填写各种统计报表并及时上报。县卫生局负责提出新型农村合作医疗的政策和发展目标、规划并组织实施；协调有关部门和镇政府共同做好合作医疗基金的筹资和管理等工作；对合作医疗基金的监管工作；对合作医疗定点医疗机构的监督管理；制定合作医疗规章制度和管理规定；加强对合作医疗经办机构能力建设，努力提高人员素质和服务水平；加强对合作医疗运行状况跟踪监测，提出整改意见。县财政局负责新型农村合作医疗基金的管理，对参加新型农村合作医疗农民财政补助资金及时全额拨付，对合作医疗基金支付进行审核；补偿基金及时拨付；设立新型农村合作医疗基金专户，专款专用。农委负责镇、村实施过程中的组织、宣传和动员工作，努力提高参合率。县审计局负责基金的到位情况及支出专项审计工作。县民政局负责困难群众的医疗救助工作。各镇新型农村合作医疗管理委员会下设办公室。办公室职责是：组织筹集合作医疗基金，对合作医疗费用进行初审，补偿农民医药费用；监督乡村医疗卫生服务质量；执行上级合作医疗管理委员会制订的各项管理制度；督促信息管理系统发挥作用；对村级管理人员进行培训和考核；处理日常工作；完成县新型农村合作医疗管理办公室交办的其他工作任务。
基 金 筹 集
第八条 基金筹集采取政府补助和农民个人自愿缴费相结合的办法。
第九条 2010年，中央财政为参合农民每人每年补助60元，省财政每人每年补助51元，县财政每人每年补助9元，镇财政每人每年补助1元，农民每人每年缴纳30元。
民政局负责为五保户、军烈属、低保残疾人出资参保。提倡社会各界及个人为合作医疗贡献力量。
第十条 全县统一筹资标准、统一补贴比例、统一保障政策。
基 金 使 用
第十一条 新型农村合作医疗基金属公办公助的社会性资金。要按照以收定支，收支平衡和公平、公正的原则进行管理。通过公开招标方式，在国有商业银行设立新型农村合作医疗基金专户，专款专用、专户储存、统一管理、封闭运行。新型农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的住院医疗费用和门诊药费，不得挪作他用。
第十二条 新型农村合作医疗基金分住院统筹基金、门诊统筹基金和农民家庭账户基金。住院统筹基金做为参合农民住院医药费的补助，门诊统筹基金和家庭账户基金用于农民家庭成员的门诊药费。住院统筹基金结余不能超过当年筹资总额的15%；历年住院统筹基金结余不能超过当年筹资总额的25%。
第十三条 农民参加新型农村合作医疗，在完成各项手续后，于2010年1月1日起就可享受本办法规定的待遇。
第十四条 支付原则、比例及标准
（一）支付原则：按比例报销和单病种付费相结合。
（二）支付周期：住院医药费用的报销比例，按次计算支付。在年度内，患者再次或多次住院治疗，所发生的医药费用不再扣起付线，按规定的比例报销。住院患者原则上于本年度要办理完报销手续，如因特殊情况，当年未办理报销手续，可延续到次年一季度末，逾期将不再办理报销手续。
患有按规定实行单病种限额报销的病种，病人出院后，按规定的报销额度给予补偿，按住院次数计算支付。
辖区内同一病种经转院后，连续在两所以上医院住院的医药费累计计算，按最后住院级别报销。
门诊药费的报销不设比例及起付线，参合农民提供定点医疗机构的收据就可报销，但报销金额不得超过门诊账户基金所存额度。农户家庭成员可统筹使用账户基金，如本年度没有使用或节余可结转下年，但不得用于代替下一年度个人参合缴费。农户可随时到镇合管办办理报销手续。
（三）支付途径：在本县定点医疗机构住院的患者，报销实行定点医院垫付制，即患者出院后，患者本人或家属凭合作医疗证、身份证、诊断书、处方（用药明细）、住院病案首页、住院医药费收据在患者治疗的定点医疗机构办理报销手续，由定点医疗机构先行将药费垫付给农民。县合管办将通过网上复审或审核原始票据的方式进行二次审核，然后填制《东宁县新型农村合作医疗医药费资金拨付申请（支付）单》到县财政局办理资金审批手续。对各定点医疗机构在报销初审中出现失误或存在弄虚作假现象，县合管办将不予拨款。
在市以上定点医疗机构住院的患者在报销时实行“二审垫付制”，即患者出院后，先到县合管办办理审批手续，然后到户口所在地镇卫生院合管办办理报销手续，由镇卫生院合管办进行初审，录入微机，并把补偿基金先行垫付给农民，镇卫生院合管办再将初审后的原始票据报送到县合管办进行复审，待县合管办审核批准后，县合管办到县财政局办理资金审批拨付手续。
（四）补偿标准:
1、住院费用补偿标准:
（1）在镇卫生院住院补偿标准：起付线为100元，报销比例为70%，年个人累计最高支付封顶线为40000元。
（2）在县级医疗机构住院补偿标准：起付线为300元，支付比例为50%，年个人累计最高支付封顶线40000元。
（3）市级及市以上医院住院补偿标准：起付线为500元，执行《黑龙江新型农村合作医疗补偿基本药物目录》，但血费、血液制品、白蛋白等或与治疗疾病无关的营养药物不予报销，执行《项目诊疗目录》，报销时，扣除《诊疗目录》规定的不报销项目的金额、扣除起付线500.00元，剩余医药费按30%报销。年个人累计最高支付封顶线40000元。
2、执行《黑龙江新型农村合作医疗补偿基本药物目录》和《东宁县新型农村合作医疗项目诊疗目录》。
3、精神病、尿毒症患者住院不设起付线，不执行《药物目录》，执行《诊疗目录》报销。
4、患下列疾病，实行单病种限额补偿，不再按比例分段报销。
单纯性阑尾炎切除术，报销金额为600元；疝气手术，单侧报销600元，双侧报销金额700元；痔疮手术，报销金额为400元；前列腺增生手术，报销金额为2000元；睾丸鞘膜积液，报销金额为600元；腰椎间盘手术，报销金额为2000元；单纯性胆囊疾病手术，报销金额为2000元；正常产，报销金额为300元；剖腹产手术，报销金额为700元；子宫肌瘤手术，报销金额为1000元；腹腔镜子宫肌瘤手术报销2000元；卵巢囊肿手术，报销金额为800元；腹腔镜卵巢囊肿手术报销 2000元；子宫外孕手术，报销金额为1000元；腹腔镜子宫外孕手术报销 2000元；青光眼手术，单侧报销金额为500元，双侧报销金额为600元；白内障手术，报销金额为1000元；单纯甲状腺手术报销金额为1200元；扁桃体摘除术报销金额为400元；结石碎石一次性定额补偿200元，本年度内再次碎石不予补偿，宫颈炎，宫颈糜烂利普刀手术一次性定额补偿200元，本年度内再次治疗不予补偿。
5、东宁县2010年18种单项病种最高限价标准：
补偿金额 县级医疗机构 镇级医疗机构
最高收费限价 最高收费限价
单纯性阑尾炎切除术报销600元 2000元 1500元
疝气手术单报600元，双报700元 1800元 1500元
痔疮手术报销400元 1000元 800元
前列腺增生手术报销2000元 5000元 4000元
睾丸鞘膜积液报销600元 1500元 1200元
腰椎间盘手术报销2000元 5000元 4000元
单纯性胆囊疾病手术报销2000元 4500元 4000元
正常产报销300元 900元 600元
剖宫产手术报销700元 2800元 2300元
子宫肌瘤手术报销1000元 3000元 2000元
腹腔镜子宫肌瘤手术报销2000元； 5000元
卵巢囊肿手术报销800元 2800元 2000元
腹腔镜卵巢囊肿手术报销2000元 5000元
子宫外孕手术报销1000元 3000元 2500元
腹腔镜子宫外孕手术报销2000元 5000元
青光眼手术单报600元，双报700元 2500元 2000元
白内障手术报销1000元 3500元 3000元
结石碎石一次性定额补偿200元 600元
单纯性甲状腺手术报销1200元 3000元
扁桃体摘除术报销400元 1200元
宫颈炎、宫颈糜烂利普刀手术200元 800元
6、单项病种最高限价标准要求：
超过上述单项病种最高限价标准的医药费，必须由经治医疗机构负责为农民报销，县农合办不予报销。单项病种最高限价数额是指患者正常就医治疗情况下的医疗消费，有特殊病情或变证的情况除外。
7、慢性病门诊治疗报销项目和慢性病的种类：
慢性病的门诊报销不设起付线，不执行药品目录，按总医药费的50%报销，全年累计报每人不超过300元。
确定慢性病15种：（1）高血压三级（2）严重心脏病（3）肝硬化（肝功能失代偿期）（4）肺心病合并心功能不全或其他原因引起的慢性心功能不全（5）中风后遗症或其他慢性严重的神经性疾病（6）精神分裂症（躁狂型、抑郁型）（7）糖尿病合并严重并发症（8）系统红斑狼疮（9）再生障碍性贫血（10）恶性膨胀性肿瘤（11）慢性肾功能衰竭（12）原发性血小板减少性紫癜（13）肾移植后抗排治疗（14）类风温性关节炎（15）血友病。
8、白血病、再生障碍性贫血住院治疗期间输血费用给予报销。
9、辖区内、外的内固定项目纳入报销范畴（进口不报）按20%报销，单个最高封顶线4000元。
10、辖区内、外住院治疗期间，应用中草药治疗的中药费报销时，在就医医疗机构的报销比例的基础上增加5%，单独计算。
11、门诊死亡补偿标准
在本县内定点医疗机构经门诊治疗抢救无效死亡的患者，按门诊医药费全额的60%报销。最高支付封顶线为1000元。
12、辖区外就医二次补偿
辖区外就医补偿，实施年末视基金结余情况决定是否对辖区外就医人员进行二次补偿。
13、2010年实施连续参合农民优势比例补偿
2010年开始对连续参合农民住院补偿以连续参合年限为准，实行每连续参合1年各级医疗机构就医报销比例增加1%的优势补偿政策，5年为一周期，期满后从新计算，未连续参合不享受此优惠政策。
14、农民辖区外就医未经转诊或到县域外县级以上没有定点的医疗机构就医按15%予以报销，封顶线2万元，起付线500元。农民经省级、市级定点医疗机构转诊到上级或其他医疗机构的，报销比例仍按照30%，封顶线4万元。重症、急症、危症患者不受限制，但三日内要向县合管办报告，并补办手续。
15、低保残疾人、五保户、军烈属住院报销不设起付线。
（五）补偿范围：在起付标准以上的住院费用，按照《东宁县新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《东宁县新型农村合作医疗诊疗项目目录》执行，超过部分由个人负担，经办机构按标准在计算支付费用前，由微机自动扣除不予报销部分。
（六）转诊制度：住院患者需转院治疗的，在本县范围内，患者可自主选择医院，但必须是指定的定点医疗机构。如需转入县以上医疗机构就诊的，必须由县级定点医疗机构出具转院证明，然后到县合管办审批，批准后方可转院，否则，将不予报销。
第十五条 不予纳入新型农村合作医疗报销的情况按如下规定处理。一是按现行《东宁县新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《东宁县新型农村合作医疗诊疗项目目录》等有关规定不予报销的医疗检查、治疗、药品及其它费用。二是不能提供统一、规范的医疗机构医药费报销票据，不能按规定取得相关报销资料的将不予报销。三是斗殴致伤、自杀、自残、酗酒、整容、美容、交通肇事、计划生育、牙齿镶复、职业病发生的医疗费用，自行要求使用的药品和医学检查的费用，违反其他有关规定的将不予报销。
定 点 医 疗 机 构
第十六条 新型农村合作医疗大病住院实行定点医疗，定点医疗机构的确定由县卫生局在取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构中考核审定。卫生局指定的合作医疗定点医疗机构，镇村级有：在册所有由村集体举办的卫生所（室），镇卫生院有：三岔口镇卫生院、东宁镇卫生院、大肚川镇卫生院、老黑山镇卫生院、道河镇卫生院、道河镇二院、绥阳镇医院，县级医院有：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县牙防所。县卫生局与定点医疗机构签订包括服务内容、服务质量、费用结算、审核与医疗费用控制等内容的协议，明确双方的权利与义务。
第十七条 新型农村合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利于农民群众。要严格执行《东宁县新型农村合作医疗报销基本药物目录》、《东宁县新型农村合作医疗诊疗项目目录》的用药规定、诊疗规定，控制参合农民自费药的比例，不能超过患者用药总量的30%。如因病情需要，要告知患者家属，征得患者或家属同意。县合管办负责对定点医院监管，规范各种诊疗和管理制度，有权到定点医疗机构查询医疗过程和费用，对违约的医疗机构取消定点医疗机构资格。
管 理 与 监 督
第十八条 成立县新型农村合作医疗监督委员会，主任由县人大常委会主任、政协主席担任，成员由纪检、监察、审计等部门的负责同志，以及人大代表、政协委员和参加新型农村合作医疗的农民代表组成。职责：⑴检查监督贯彻执行新型农村合作医疗制度相关政策和规定情况；⑵检查监督新型农村合作医疗实施方案和工作计划落实情况；⑶检查监督新型农村合作医疗基金落实情况；⑷检查监督新型农村合作医疗补偿及时到位情况及有无超范围、超标准补偿等问题；⑸检查新型农村合作医疗基金封闭运行、专款专用、收支平衡情况以及有无贪污、挤占、挪用、截留等问题；⑹检查监督新型农村合作医疗基金收支使用情况；⑺检查监督新型农村合作医疗定点医疗机构提供服务的规范情况；⑻检查监督定期组织对新型农村合作医疗基金进行审计的情况；⑼对合作医疗运行、管理情况进行分析评估，并将检查结果向相关机构进行反馈，提出意见和建议，责成相关部门纠正和解决存在的问题；⑽受理群众的举报和投诉；⑾根据有关规定，严肃查处违规违纪和贪污、挤占、挪用、截留合作医疗基金的单位和个人；⑿检查监督五保户、军烈属和残疾人参合补助资金的落实情况。
第十九条 县新型农村合作医疗管理委员会办公室要采取多种措施和手段，每季度公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，接受农民监督，要主动接受人大、政协的监督，接受审计部门的审计。
第二十条 新型农村合作医疗工作的实施，每半年监测一次，如农民医疗费报销支出超过筹集资金总额的45%，合作医疗管理委员会有权对报销政策进行调整与完善。年内合作医疗资金如有节余，要结转下年使用，不得挤占或挪作他用。
第二十一条 各镇政府及相关部门要采取有效措施，提高新型农村合作医疗参合率，各镇农民参合率要达到100%。
第二十二条 商业保险、在校学生医疗保险、计划免疫保险等可作为新型农村合作医疗的补充，不影响参合人参加合作医疗。
第二十三条 新型农村合作医疗参与者应当按照有关规定规范自己的就医行为，凡有将合作医疗证转借他人的，涂改医药费收据、病历资料等弄虚作假的，有违反本办法其他行为的，由新型农村合作医疗定点医院追回已报销的医疗费用，给予通报批评。违反法律法规的，由执法部门依法处理。
附 则
第二十四条 本办法自发布之日起实施。
第二十五条 2010年1月1日起发生的参合费用参照本办法执行。
第二十六条 本办法由县卫生局和县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。原东政办发[2008]32号废止。
东宁县新型农村合作医疗门诊统筹管理办法
（试行）
为进一步推进东宁县新型农村合作医疗发展，按照《黑龙江省卫生厅关于开展新型农村合作医疗门诊统筹试点工作的通知》（黑卫农发[2009]354号）要求，结合东宁县实际，特制订本管理办法。
一、门诊统筹基金来源及管理
2010年东宁县门诊统筹基金按每人每年50元统筹；其中参合农民缴费30元，国家补助资金20元。 2010年门诊统筹补偿试行定额补偿方式，个人本年度内未使用门诊统筹的，不结转下年度使用。门诊统筹基金适用于参合农民在户籍所在地县、镇、村定点医疗机构门诊治疗费用补偿。门诊统筹基金实行县级统筹，由县农合办统一管理。
二、门诊统筹补偿比例与封顶线
门诊统筹补偿不设起付线；参合农民在县、镇、村定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例均为50%，县级医疗机构就诊每日药物费用不超60元，镇级医疗机构就诊每日药物费用不超50元，村级医疗机构就诊每日药物费用不超40元，参合农民普通门诊补偿封顶线为每人每年累计50元，家庭成员可捆绑使用，捆绑使用达到该家庭成员补偿总额后，本年度内家庭成员再次发生门诊费用不予报销。本年度内未使用门诊统筹基金，不结转下一年度使用，2009年以前剩余农民家庭账户基金依然有效，可随时报销。
三、门诊统筹的补偿程序
（一）参合农民须持《参合证》、身份证或户口本，在户籍所在地县、镇、村定点医疗机构就诊，随就诊随报销。
（二）定点医疗机构为农民办理门诊统筹补偿时，首先应在参合证“年家庭门诊帐户资金使用记录”栏认真注明“门诊统筹”字样，并认真填写患者门诊统筹补偿的详细信息，其次填写两份《门诊统筹补偿登记表》、《门诊统筹补偿明细表》，其中一份上报县合管办，另一份作为台账留存。
（三）县合管办按月审核门诊统筹票据，根据审核结果给定点医疗机构拨付垫付资金。
四、门诊统筹补偿范围
（一）注射、静点、灌肠、换药、清创缝合、牙科治疗及镶复、针灸、推拿、拔火罐、普通门诊手术等治疗费；
（二）B超、心电图、X线、CT、化验等常规检查费；
（三）《黑龙江省新型农村合作医疗药品目录》中规定使用的药物。
五、下列门诊情况，新农合门诊统筹基金不予补偿
（一）辖区外医疗机构发生的门诊费用；
（二）与疾病无关的检查费、药品费；
（三）开假收据，假处方、虚开收据套取门诊统筹基金等徇私舞弊行为的医疗费；
（四）未使用统一版本处方开药、处方必填项目填写不完整、处方书写使用拉丁语、书写不符合规范要求，字迹不清，无法辨认，导致无法审核的；
（五）相关凭证无患者签名；
（六）未按规定时限记入微机管理或补偿信息未记入医疗证；
（七）其他违反有关规定的行为。
六、门诊统筹定点医疗机构的管理
六、门诊统筹定点医疗机构的管理
（一）定点医疗机构的确定
县、镇级住院统筹定点医疗机构和由县卫生局颁发执业许可证的村卫生所均作为东宁县农合门诊统筹定点医疗机构。
（二）县合管办与各级门诊定点医疗机构签订门诊统筹协议。
（三）村级定点医疗机构向当地镇卫生院合管办上报门诊病人信息，经镇卫生院合管办汇总后，每周向县合管办上报。镇卫生院合管办负责村级定点医疗机构的监管、培训、指导、协调。县合管办协调全县门诊统筹补偿工作事宜。
（四）新农合门诊统筹定点医疗机构在开展门诊统筹补偿过程中，如果发现有“加价收费”，“水涨船高” 等违规行为，根据协议医疗机构应承担违约责任，违约金将从卫生局的管理风险抵押金中扣除。
七、门诊统筹的监管
（一）公开服务信息。定点医疗机构应将收费标准、补偿范围、常用药品价格和农民获得门诊统筹补偿情况进行公示。
（二）严格监督检查。县卫生局、合管办对定点医疗机构的用药、收费、服务和医疗质量等进行监督检查。
（三）加强门诊统筹信息化建设，各镇卫生院负责将本地域内参合农民门诊统筹补偿的准确信息录入微机系统。
（四）门诊统筹补偿实施过程中，一经发现医患双方有合伙造假，徇私舞弊，套取门诊统筹基金等行为，或医疗机构为追求经济效益，采取加价收费欺骗农民的情况，由有关部门依照相关规定依法处罚；情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理，同时给予患方取消当年报销门诊统筹和住院统筹补偿的处罚资职。
（五）农村合作医疗基金管理部门或机构滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
八、附则
（一）本办法自发布之日起实施。
（二）2010年1月1日起发生的门诊费用参照本办法执行。
（三）本办法由东宁县新型农村合作医疗管理办公室负责解释。
