索引号 xxgk202003098020 所属栏目 市直部门公开报告 发布日期 2020-03-09
主题分类 综合政务 机构分类 医疗保障局 体裁分类 重点工作
文 号 信息格式/语种 PDF
关于印发《东宁市职工医疗保险门诊慢性病

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《东宁市职工医疗保险门诊慢性病管理暂行办法》已经市政府第2届32次常委会议研究通过,现印发给你们,请认真做好宣传和组织实施。

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东宁市医疗保障局             东宁市卫生健康局

 

 

 

东宁市财政局

 

 

 

2019年9月29日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

东宁市职工基本医疗保险特殊慢性病

门诊待遇暂行办法

 

第一章   

第一条  为加强职工基本医疗保险门诊慢性病服务管理,进一步提高参保人员门诊医疗保障水平,根据《关于规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》(黑人社发﹝2017﹞58号)、《牡丹江市基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗费用补贴暂行办法》(牡劳社发 [2009]80号)、《牡丹江市人民政府关于印发牡丹江市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》(牡政规〔2015〕19号)精神,结合我市职工门诊慢性病发病实际情况,制定本办法。

第二条  本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定,短期内无法治愈、需长期门诊治疗的部分慢性病。

第三条  职工基本医疗保险参保人员,所患疾病在规定门诊慢性病病种范围内,正常缴费且不在等待期内的人员,可申请办理门诊慢性病报销待遇。

第四条  门诊慢性病医疗费用包含在职工基本医疗保险统基金年度封顶线(8万元)以内。

第五条  门诊慢性病的治疗,执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录、黑龙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》。药品的支付范围限于与申请疾病直接相关的目录内药品。乙类药品先由个人自付20%,再按规定比例支付。

第二章  病种范围、报销标准、报销流程

第六条  16种门诊慢性病病种范围

门诊慢性病16种:1肺源性心脏病(慢性心力衰竭)、2冠心病(心功能不全3级以上)、3脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)、4肝硬化失代偿、5糖尿病合并症、6系统性红斑狼疮、7严重精神障碍疾病、8癫痫、9高血压(Ⅲ期以上)、10风湿性心脏病(心功能不全3级以上)、11慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)、12再生障碍性贫血、13类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、14活动性肺结核、15房颤、16慢性阻塞性肺疾病。

第七条  门诊慢性病不设起付线,报销比例为80%,最高报销2400元,不滚动、不累计、不结转下一年。

第八条  职工门诊慢性病在市域内县、镇级定点医院均可购药报销,药店不包括在内。评审合格后携带慢性病卡和身份证到定点医院门诊购药,患者凭门诊收据和购药明细到院医保科办理门诊报销。

第三章  申办流程

第九条  职工参保人员可随时申请门诊慢性病资格评审,须携带近2年内二级以上医院住院病历复印件、身份证复印件到医保办事大厅11号窗口办理,每人只能申报一种门诊慢性病。异地居住参保人员向参保地医疗保障经办机构提出申请,提供二级以上医疗机构近2年住院病例复印件,经医保慢病科二级以上医疗机构专家组审核合格后,给予发放职工慢性病管理卡,暂定门诊慢性病享受待遇有效期2年,继续治疗需要重新申报。

第十条  享受门诊慢性病待遇的参保人员,如下年度欠费或未参加职工医疗保险,不能享受门诊慢性病待遇。

第四章  就医管理

第十一条  门诊慢性病治疗实行按病种准入,定点管理。定点医疗机构要严把准入关、严禁超病种、超范围用药。医师不得为非本科系患者开具检查单、用药处方,不得超病种范围开具用药处方、重复用药以及大处方。

第十二条  取得门诊慢性病待遇参保人员持慢性病卡在定点医疗机构门诊购药费用可以直接结算,个人应负担的部分,由定点医院与就医慢病人员结算;统筹基金应负担的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;在非定点医疗机构发生的费用,统筹基金不予支付。参保人员住院期间不得同时享受住院和门诊慢性病报销待遇。

第十三条  异地长住人员以异地就医定点医院为门诊特殊治疗和门诊慢性病定点医院。发生的费用回参保地报销。回参保地报销的,必须在医保结算年度内到参保地医疗保险经办机构进行报销,跨年度的统筹基金不予支付。

第五章      

第十四条  实施过程中出现的问题,由市医疗保障局、医保定点医院结合实际情况,共同研究解决。

第十五条  本办法由东宁市医疗保障局负责解释。

第十六条  本办法自2019年10月1日起施行,如遇政策变化以上级文件指导意见为准。

后附:东宁市职工特殊门诊慢性病医学评审标准

 

东宁市职工特殊门诊慢性病医学评审标准

 

一、高血压(Ⅲ期)

1. 血压达到确诊高血压诊断水平:收缩压≥180mHg和(或)舒张压≥110mHg;

2. 至少有一项器官损害表现:

(1)左心室肥厚(女>50mm\男>55mm或胸片心胸比例>50%、X线、心电图、超声),心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭;

(2)脑:脑卒中、高血压脑病;头部CT或MRI能指征脑梗塞或脑出血(腔隙性脑梗塞除外);

(3)眼底:视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿;眼底改变Ⅲ期;

(4)肾:蛋白尿>150mg/d或肾功能代偿期:血肌酐178—442μmol/L。

3. 并存的靶器官疾病:糖尿病、脑血管病(缺血性、出血性卒中、高血压脑病)、心脏疾病(心绞痛、心肌梗塞、冠脉血运重建术后、充血性心衰)、肾脏疾病(肾功能衰竭失代偿期,血肌酐>186μmol\L、尿毒症需依靠血运透析者)、主动脉和周围血管病(经CT、磁共振或血管造影正式的主动脉夹层、一侧肾动脉闭塞或任何一支肢体动脉闭塞)*必须具备1+2或3条疾病诊断。

二、风湿性心脏病

1. 符合风湿性心脏病的诊断标准;

2. 心功能不全(3级以上,心功能检查射血分数<40%);

3. 心脏彩超检查提示瓣膜狭窄和(或)关闭不全达到重度;

4. 伴有晕厥、心源性肝硬化(心脏彩超结果);

5. 严重的心律失常:持续性心房颤动、病态窦房结综合征、二度以上房室传导阻滞、室性心动过速、室颤;

6. 风湿性心脏病瓣膜置换术后。

*必须具备1+2+3+4、5或6中任一项。

三、慢性肺源性心脏病(慢性心衰)

1. 有慢性支气管炎、肺气肿及其他肺胸疾病或肺血管疾病史;

2. 有慢性咳嗽、咳痰、气喘症状及肺气肿体征和右心功能不全的相关体征;

3. 肺动脉高压、右心室增大的诊断依据。

(1)体征:剑突下出现收缩期搏动、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音;

(2)胸部X线表现:

①右肺下动脉干扩张、横泾≥15mm,右肺下动脉横泾与气管横泾比值≥1.07,动态观察较右肺下动脉干增宽2mm以上;

②肺动脉段中段凸出或其高度≥3mm;

③中心肺动脉扩张和外围分支纤细,两者形成鲜明对比,呈“残根状”;

④肺动脉圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm;

⑤右心室增大(结合不同体位判断);

3)心电图诊断标准(具有以下两项条件即可诊断);

①额面平均电轴≥90°;

②V1R\S≥1;

③重度顺钟向转位V5R/S≤1;

④肺型P波

*必需同时具有病史、症状、体型及X线、心电图改变。

四、冠心病(心功能不全3级以上)

1. 心绞痛。

(1)有典型心绞痛的症状和体征(心绞痛严重程度分级达Ⅲ或Ⅳ);

(2)心电图示:ST段在以R波为主的导联上压低≥0.1mV或伴或不伴T波平坦或倒置。变异性心绞痛。变异性心绞痛可出现有关导联ST段抬高;

(3)心电图负荷试验:心电图出现ST段水平或下斜型压低≥0.1mV持续0.08秒或运动诱发心绞痛;

(4)24小时动态心电图示:有与症状相关的缺血性心电图改变;

(5)曾经冠状动脉造影或冠脉CT证实单支冠脉狭窄在70%以上,或左主干狭窄50%以上;

(6)经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA冠脉搭桥术(CABG者。

*必须具备(1)+(2)+(3)+(4)、(5)、(6)中的一项者。

2. 心肌梗死

(1)有急性心肌梗塞的病史(附一个月以上住院病例)及心力衰竭;心功能(Killi)分级Ⅲ级以上;

(2)遗留有心肌梗塞的心电图改变,或放射性核素心肌灌注现象有陈旧性心梗的证据;

(3)目前有心绞痛症状、或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤等。

(4)心律失常:持续性心房颤动、Ⅱ度以上房室传导阻滞,病态窦房结综合征、心源性休克等。

*必须具备(1)+(2)+(3)、(4)项等诊断。

五、脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

1. 有急性脑血管病史:脑血栓形成、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血;

2. CT或MRI等辅助检查证实;

3. 肢体瘫痪,单肢肌力≤Ⅲ级、双肢肌力≤Ⅳ°、单足手肌力≤Ⅲ级、双足手肌力≤Ⅳ°;

4. 完全性感觉性失语或者混合性失语;

5. 共济失调:球麻痹(较严重的吞咽困难,构音障碍);

6. 出现血管性痴呆、中度智能障碍甚至意识障碍。

*必须具备1+2+3+4、5、6中任一项。

六、肝硬化失代偿期(含原发性胆汁性肝硬化)

1. 符合肝硬化诊断标准:child—turcott—pugh分级B,腹水和(或)胸水(中等量)、低蛋白血症(小于32g/L)、消化道出血(食管、胃底静脉曲张中度以上)、肝性脑病(三期);

2. 门静脉高压和肝功能减退临床症状:双下肢浮肿、腹水,出血征象;

3. 超声影像示肝硬化失代偿、腹水;

*必须具备1+2、3项中任何一项,酒精性肝硬化除外。

七、慢性肾功能不全(Ⅲ期以上)

1. 有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现;胃肠道表现,血液系统表现,心血管系统表现,皮肤黏膜表现,水、电解质、酸碱平衡紊乱,肾脏形态学检查;肾脏体积缩小。

2. 有肾功能异常:442μmol/L(5.1mg/dl)≤血肌酐(Scr)<707(7.9mg/dl),eGFR15—30ml/min或肾小球滤过率<60ml/dl持续3个月以上。

    *必须具备1+2、3相中的任何一项,酒精性肝硬化除外。

八、糖尿病合并症

1. 符合糖尿病的诊断标准;

2. 合并四肢动脉病变,超声等影像学示动脉狭窄60%—89%,或局部足趾坏疽、截趾、截肢;

3. 合并肾病四期以上(含四期):血肌酐133—450μmol/L;尿蛋白定性阳性,尿蛋白排泄率>200mg/min(尿蛋白排出量>300mg/24h,或蛋白总量>0.5g/24h),伴高血压,浮肿、低蛋白血症、贫血、管型尿等;

4. 合并视网膜病变三期以上(含三期),需提供眼底照相的影像记录。

*必须具备1+2、3、4项中的任何一项。

九、再生障碍性贫血

1. 已确诊为再生障碍性贫血(需要住院病案或门诊有血细胞分析、骨髓细胞分析或骨髓病例报告作为诊断依据);

2. 临床有贫血,有或无感染及出血症状,血细胞分析示:90g/L>血红蛋白≥60g/L;1.5×109L>中性粒细胞≥1.0×109/L;50×109/L>血小板≥30×109/L。

*必须具备1+2.

十、类风湿关节炎(有严重肢体功能障碍)

1. 晨僵持至少1小时(每天),连续至少6周;

2. 有三个或三个以上的关节肿胀,至少6周;

3. 腕、掌指、近指关节肿胀,至少6周;

4. 对称性关节肿至少6周;

5. 有皮下类风湿结节;

6. X线摄片改变:骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙;

7. 类风湿因子(1:80以上)阳性;

8. CCP抗体阳性:诊断RA。敏感性84.4%,特异性90.6%。

*必须符合1+2+3+4+5+6、7、8其中任一项。

十一、系统性红斑狼疮

1. 有系统性红斑狼疮临床和免疫学的诊断;

1)颧部红斑;(2)盘状红斑;(3)光过敏;(4)肾脏病变:尿蛋白>0.5g/L或细胞管型(5)血液系统异常;(6)免疫学异常;(7)抗核抗体阳性。

2. 只有单一重要脏器受损,或以下任何一项累及者如:

1)心脏:冠状动脉血管受累,心内膜炎,心肌炎,心包填塞,恶性高血压;(2)肺脏:肺动脉高压、肺出血、肺炎、肺栓塞、肺萎缩、肺间质纤维化;(3)消化系统:肠系膜血管炎、急性胰腺炎;(4)血液系统:溶血性贫血、粒细胞减少(WBC<1.0109/L)、血小板减少(PLT<50109/L),血栓性血小板减少性紫癜,动静脉血栓形成;(5)肾脏:肾小球肾炎持续不缓解,急进性肾小球肾炎,肾病综合征;(6)神经系统:抽搐、急性意识障碍、昏迷、脑卒中、横贯性脊髓炎、单神经炎、多神经炎、精神性发作、脱髓鞘综合征;(7)其他:包括皮肤血管炎,弥漫性严重的皮损、溃疡、大疱、肌炎,非感染性高热,有功能衰竭表现的等。

*必须1中任四项+2其中任一小项

十二、精神分裂症

1. 符合精神病分裂症的专科诊断标准;

2. 满二年以上(含两年)病史,出具精神病专科住院三个月以上或累计住院二次以上病例。无病例者,需提供相关诊断检查资料,并经指定专科医院会诊小组出具会诊诊断。

*必须同时符合1+2项。

十三、活动性肺结核

1. 肺结核。

(1)肺部有异常阴影,痰菌及病例证实的肺结核;

(2)肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阳性或培养阳性,有肺结核相关症状或体征;高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经试验治疗证实的菌阴肺结核;

(3)痰菌阳性,肺X线阴性的支气管内膜结核;

(4)硬结、钙化及已治愈的肺结核除外;

2. 肺外结核。

1)有肺结核病史伴有其他器官结核病证据;

2)有结核病的全身症状和局部症状;

3)有明确的病理学、细菌学、X线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。

*必须符合1或2

十四、房颤

1. 有心房颤动的症状和体征,心功能在Ⅲ级以上;

2. 心电图或动态心电图显示持续性心房颤动;

3. 心脏彩超显示心脏扩大或EF<50%;

4. 年龄≥75岁或者心脏瓣膜置换术后;

5. 合并高血压或糖尿病或周围血管疾病;

6. 心脏彩超检查提示左心房血栓;

7. 有栓塞史。

*必须具备上述1+2+3+4、5、6、7中的任何一项。

十五、慢性阻塞性肺疾病

1. 有慢性阻塞性肺疾病的临床体征与诊断;

2. 有慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难及危险因素接触史超过两年,每年持续超过三个月;

3. 用支气管舒张剂后肺通气功能测定FEVI/FVC(70%,FEVI占预计<80%,并排除支气管哮喘)。

 因长期卧床无法到鉴定现场参加体检的慢病患者,需提供单肢肌力≤Ⅲ级或双肢肌力≤Ⅳ的住院病例,或医疗机构开具的卧床证明。

*必须具备1+2+3。

十六、癫痫

1. 癫痫发作病史;

2. 脑电图检查证实,排除其他非癫痫发作。

*必须具备1+2.