索引号 xxgk202004309884 所属栏目 市直部门公开报告 发布日期 2020-04-30
主题分类 综合政务 机构分类 医疗保障局 体裁分类 其他信息
文 号 信息格式/语种 DOC
东宁市2020年打击欺诈骗保专项治理

方  案

按照国家医疗保障局《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保〔2019〕14号)和《黑龙江省2019年打击欺诈骗保专项治理方案》、《牡丹江市2019年打击欺诈骗保专项治理方案》的通知要求,为切实加强我市医疗保障基金监管,严厉打击欺诈骗保行为,决定从20204月到11月对全市二级及以下具有住院条件的医疗机构、村卫生所和定点药店开展打击欺诈骗保专项治理(以下简称专项治理),特制订本方案。

一、专项治理目标

以净化医保环境、维护基金安全为目标,针对基金监管的薄弱环节,综合运用现场检查、智能监控、专家审查等多种方式,对二级及以下具有住院条件的医疗机构、村卫生所、定点药店开展全面检查,严肃查处虚构医疗服务、虚记多记费用,挂床住院、盗刷个人账户以及串换药品、耗材和诊疗项目等行为,切实维护医保基金安全。

二、专项治理内容

  本次专项治理对二级及以下医疗机构、村卫生所、定点药店现场检查实现全覆盖,重点治理以下内容:

(一)通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金行为;

(二)虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为;

(三)挂床住院以及串换药品、耗材、物品、诊疗项目等行为;

(四)收集、滞留、盗刷参保人员医保卡骗取医保基金行为;

(五)为非定点医疗机构提供医疗费用结算的行为;

(六)未按规定建立健全会计账簿和进销存台账等行为;

(七)分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;

(八)不合理诊疗和其他违法违规欺诈骗保行为;

三、专项治理步骤

本次专项治理为期8个月,从20204月到1月,分

为动员部署、实地检查、定期复查、总结四个阶段。

第一阶段:动员部署阶段(4月)。召开打击欺诈骗保专项治理工作会议,下发专项治理工作方案、倡议书、公告。

第二阶段:实地检查阶段(5月—8月)。各成员单位按专项方案部署,联合对我市二级及以下医疗机构、卫生所、定点药店开展专项检查,对查实的违法违规行为严肃处理,做到对发现的问题经办机构规范一批、行政部门处罚一批、司法机关打击一批、曝光一批,并组织整改。

第三阶段:抽查复查阶段(9月—10月)。对专项治理中发现问题并整改的医疗机构、定点药店、卫生所进行抽查复查,比例不低于50%。

第四阶段:总结阶段(11月)。认真总结专项治理工作情况,制作典型案列,集中曝光。

四、工作要求

(一)加强组织领导。要充分认识专项治理工作的重要性,切实提高政治站位,加强组织领导,强化责任担当,认真组织实施,确保专项治理行动顺利开展。要加大检查力度,提高专项治理效果。

(二)促进部门联动。要加强协调沟通,由市医疗保障局、卫健局、公安局、食品药品监督管理局成立联合打击欺诈骗取医疗保障基金领导小组。办公室设在市医疗保障局,具体负责专项行动的组织协调和日常工作。开展联合执法检查,对查实的违法违纪线索,要及时通报或移交相关部门,追究相应责任。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关。

(三)推动深入治理。专项治理中不仅要注意检查处理医保违法违规行为,还要注重采取多种措施规范医疗机构的医保服务行为。要通过完善医保服务协议内容,进一步加强医保协议管理;推进医保智能监控,加快事中拦截能力建设;开展违规违约责任教育,强化提醒告诫;曝光典型案例,加大警示力度,发挥震慑作用;集中宣传解读医保政策法规,增强医疗机构法律意识,自觉规范行为,推动形成不敢骗、不能骗、不想骗的机制。

五、欺诈骗保专项治理领导小组

组长:陈大伟(市政府副市长)

成员:张宪忠(市医疗保障局局长)

      李晓波(市场监督局副局长)

      刘兆刚(卫健局副局长)

        军(公安局治安大队大队长)

  

 

 

 

专项治理办公室设在市医疗保障局,主任由张宪忠同志兼任。监督举报电话:3737775